A. Identitas TBM

1	Nama TBM
2	Alamat TBM
	Jalan
	Rt/Rw
	Desa/Kelurahan
	Kecamatan
	Provinsi
	Kab/kota
	Kode pos
	Telepon/fax
	E_mail
3	Pendirian TBM
	Surat No.
	Tanggal
	Pejabat yang menandatangani
	Terdaftar di Dinas Pendidikan tahun
4	Rekening Bank
	Nama Bank
	Nomor Rekening
	Atas nama
5	Lembaga Penyelenggara
6	Sumber Dana	Pribadi Masyarakat Donator Pemerintah
	UserID
	Password
	Ketik Ulang Password

B. Pengelola / Ketenagaan

NO	IDENTITAS	KETUA	PETUGAS ADMINISTRASI	PETUGAS LAYANAN
1	Nama
2	Tempat lahir
3	tgl lahir
3	Jenis kelamin	Laki-Laki Perempuan	Laki-Laki Perempuan	Laki-Laki Perempuan
4	Agama
5	Pendidikan
6	Pekerjaan
7	Alamat
8	Telp/ HP
9	e-mail

C. Layanan

1	Waktu Layanan	- Pagi, jam - Siang, jam - Sore, jam - Malam,jam	s.d s.d s.d s.d
2	Hari Layanan	Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
3	Jenis Program Layanan	Membaca Meminjam Kegiatan
4	Jenis Pengguna berdasarkan pekerjaan	Pelajar Buruh Petani Pedagang Nelayan Karyawan / pnsiunan Tidak punya pekerjaan tetap	orang orang orang orang orang orang orang
5	Pengguna berdasarkan usia	Anak-anak (<12^th) Remaja ( 12-17^th) Dewasa (> 17 th)	orang orang orang

D. Kinerja

1	System katalog	Manual Komputerisasi
2	Administrasi TBM yang dimiliki
	a. Susunan organisasi	Ada Tidak
	b. Rincian tugas	Ada Tidak
	c. Rencana kerja	Ada Tidak
	d. Daftar buku TBM	Ada Tidak
	e. Daftar pengunjung	Ada Tidak
	f. Daftar peminjam buku	Ada Tidak
	g. Analisis perkembangan TBM	Ada Tidak
3	Rata-rata jumlah masyarakat yang membaca per minggu	Orang
4	Rata-rata jumlah masyarakat yang meminjam per-minggu	Orang
5	Jumlah kegiatan yang dilaksanakan TBM per-tahun	Kegiatan

E. Sarana dan Prasarana

1	Papan nama TBM	Ada Tidak
2	Tempat / bangunan yang digunakan	PKBM / Lembaga Sarana Desa / Umum Rumah Penduduk Sekolah / Pesantren Instansi / Perusahaan
3	Status Bangunan	Milik Lembaga Penyelenggara Milik Desa / Umum Milik Pribadi Kontrak / Sewa Pinjam Pakai
4	Luas Ruang TBM	m2
5	Fasilitas	Ruang Koleksi Ruang Baca Ruang administrasi / pengelola Ruang diskusi Tempak Ibadah Toilet / MCK
6	Peralatan o Meja o Kursi o Papan Tulis o Lemari / Rak Buku o Mesin Tik o Komputer o Karpet / Tikar	buah buah buah buah buah buah buah
7	Bahan Bacaan	Judul Eksemplar

F. Koleksi Bahan Bacaan

1	Buku
	a. Pengetahuan Umum b. Keterangan c. Keagamaan d. Hiburan e. Pelajaran f. Referensi	Judul Judul Judul Judul Judul Judul	Eksemplar Eksemplar Eksemplar Eksemplar Eksemplar Eksemplar
2	Majalah / Tabloid (Langganan)	Ya	Tidak
3	Surat Kabar (Langganan)	Ya	Tidak

G. Bantuan yang pernah diterima

No	Nama Bantuan	Nama Pemberi Bantuan	Tahun	Besar Bantuan
1
2
3
4
5

No

Nama Bantuan

Nama Pemberi Bantuan

Tahun

Besar Bantuan

H. Informasi yang perlu disampaikan